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Construcción o elección de la prescripción de aparato fijo en ortodoncia

El material con el que está construido el bracket influye mucho en sus características, los materiales estéticos (porcelana y plástico) tienen unas pobres características mecánicas, en cambio los metales son peor aceptados por nuestros pacientes por su aspecto, en especial los nuevos brackets de titanio que al oxidarse se vuelven muy oscuros. El punto crítico de cualquier bracket es el fondo de la ranura hasta la aleta de ligadura. La fractura o deformación depende del límite elástico, dureza y propagación de microfracturas. Los brackets metálicos no se fracturan pero sí se pueden deformar cerrando o abriendo la ranura (Fig. 14). Los brackets plásticos siempre se deforman abriéndose la ranura (Fig. 12). Los brackets cerámicos se fracturan con facilidad (Fig. 13), utilizándose diferentes soluciones por los fabricantes como puede ser disminuir la profundidad de las aletas o realizar el fondo de la ranura circular para evitar la propagación de microfracturas.

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Fig. 12.- Bracket de plástico abierto. Obsérvese la deformación al aplicar un exceso de fuerza.

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Fig. 13.- Bracket de zafiro y cerámico fracturado. No se deforman, un exceso de fuerza provoca su fractura.

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Fig. 14.- Bracket metálico abierto y cerrado. Deformación plástica provocada por un exceso de fuerza.

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Fig. 15.- Bracket cerámico con fresados redondeados para evitar microfracturas.

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Fig. 16.- Diagrama de los distintos procesos de fabricación: mecanizado, sinterizado y colado.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

El metal que normalmente se utiliza es el acero inoxidable, tipo 304, 316L ó 2205, los dos últimos son los más resistentes a la corrosión32 y que tienen mejores propiedades mecánicas, lo que permite disminuir el tamaño del bracket, el in-out y las aletas de ligaduras o de cierre, especialmente si el sistema para la fabricación se ha realizado mediante fresado. Para comprobar la resistencia del bracket que utilizamos basta con introducir una galga de comprobación de espesores en la ranura y realizar una palanca para ver la fuerza necesaria para abrir la ranura. También podemos mediante un alicate de puntas finas realizar una presión de cierre y comprobar la resistencia que opone hasta que un alambre rectangular se bloquea en la ranura.

Actualmente la mayoría de los brackets se fabrican por el sistema de inyección de polvos metálicos y posterior proceso de sinterización una vez evaporado el ligante. Este proceso que permite una gran repetitividad de una forma muy económica consigue pobres resultados mecánicos en comparación al mecanizado en frío, lo que obliga a aumentar todos los espesores si no se quiere que se deforme por el uso. En los brackets colados a partir de inyección de plásticos o cera este efecto es mucho más grave, lo que ha provocado que prácticamente se haya abandonado este sistema.

 

Los brackets cerámicos se fabrican con alúmina mediante sinterizado de polvos inyectados que posteriormente pueden ser terminados mediante mecanizados (Fig. 17). Este sistema es el causante de su fragilidad y la necesidad por lo tanto de aumentar espesores y tamaños totales.

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Fig. 17.- Bracket cerámico mecanizado.

Los brackets de material plástico, aunque fueron los que primero se utilizaron como alternativa estética, adolecen de resistencia a la tinción, la resistencia al descementado es insuficiente para un buen resultado clínico y tampoco ha sido posible, hasta el momento, conseguir una ranura que transmita eficazmente las fuerzas aplicadas por los arcos. Nuevos materiales, diseño adaptado a sus prestaciones y técnicas de microinyección pueden cambiar esta situación, creemos que en poco tiempo podrán ser una alternativa a los brackets cerámicos y metálicos.

2- Dimensiones.

Según el material y el sistema de fabricación tenemos unas limitaciones físicas que condicionan las medidas en los parámetros de construcción de nuestro bracket ideal, por debajo de las cuales sabemos que ocurriría la rotura o deformación por el uso.

Las medidas que varían de un diente a otro son:

Anchura del cuerpo del bracket. Esta dimensión depende del tipo de técnica que empleamos para nivelar y se puede clasificar en tres grupos, anchos (3,8), mini (3,6) y estrechos (2,5) (Fig. 18). La tendencia actual es a reducir todo lo posible esta dimensión para permitir la deformación elástica de los arcos, aunque por esta misma razón la terminación es mucho más compleja. Tendremos que elegir entre una anchura que haga rápido y cómodo el tratamiento (estrecho) o que tenga una alta precisión en la terminación, sin dispositivos auxiliares (ancho).

Torsión e inclinación de la ranura (torque y tip). Estas dos angulaciones son las que clásicamente se han especificado como definitorias de una prescripción y normalmente son constantes en brackets fabricados con diferentes marcas. El problema es que la forma de construir esta ranura su precisión y la distancia del fondo del surco al centro de la base (in-out) modifican su acción sobre el diente. La forma de dar la torsión puede ser inclinando el surco o inclinando la base, la zona del diente en la que el bracket se aplica es diferente, por lo que las angulaciones reales y el in-out son diferentes.

 

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Fig. 18.- Bracket Roth, Mini, Dammon y Cervera. Nótese la diferencia de anchura entre ellos.

 

 

Fig. 19.- Distintas formas de dar torque.

 

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A- Bracket con torque en la base.

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B- Bracket con torque repartida entre la base y la ranura.

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C- Bracket con torque en la base.

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D- Bracket con torque en la ranura.

 

Como se puede apreciar en la figura 19 la diferencia entre una forma u otra de construir las angulaciones varía la zona de la cara vestibular en la que la base está apoyada, al ser ésta una curva que va variando su inclinación la acción real es muy diferente de unos a otros.

– Diferencia de espesor del cuerpo (in-out). (Fig 20). La base de cementado es uniforme en toda la prescripción, por lo que la diferencia de espesor para conseguir una correcta alineación de los puntos de contacto tiene que incorporarse en la distancia del centro de la ranura del bracket a la base. Aunque la definición es sencilla su medición es extremadamente compleja, en muchos brackets falta esta referencia (brackets dobles), el arco es ovoide y nunca toca en el centro, las ranuras suelen estar fresadas con discos que tienen una curvatura contraria a la del arco, la base es una esfera que en el centro no toca la superficie del diente, en definitiva los puntos donde tenemos que realizar la medición son virtuales y tienen que ser calculados con todos estos parámetros estimados. Para complicar más las cosas, algunos autores proponen incorporar rotación en el bracket para compensar la recidiva que hay de ciertas correcciones, por lo que el espesor por mesial y distal es diferente.

Un buen sistema para realizar esta medición es constuirse un instrumento que tenga una galga y una esfera como punto de apoyo, para que simule lo mejor posible las condiciones en las que el bracket se usa. Si la galga está calibrada también nos servirá para comprobar la holgura de la ranura y el torque real que incorpora (Fig. 21). El espesor del centro del cuerpo en los diseños que se colocan una ranura vertical está aumentado para evitar la deformación de éste, lo que limita mucho las posibilidades de compensación de unos dientes a otros. Generalmente las prescripciones que disponen de este aditamento, para evitar un grosor excesivo en laterales superiores e incisivos inferiores, disminuyen el in-out general.

El diente más crítico para esta dimensión es el canino inferior, que tiene que realizar una gran prominencia sobre los contiguos e incorporar torsión, inclinación y en algunos casos rotación, al mismo tiempo. Según el espesor que podamos tener en la construcción de este bracket partiremos para conformar toda la prescripción (Fig. 20).

 

Fig. 20.- Bracket incisivo y canino inferior. Obsérvese el mayor in-out en el bracket del incisivo inferior para permitir la correcta alineación de los puntos de contacto.

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Incisivo inferior

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Canino inferior

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Fig. 21.- Instrumento de medición del in-out de los brackets.
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– Ganchos. Muchos autores proponen realizar la sujección de fuerzas elásticas desplazando el punto de apoyo en el bracket gingivalmente (Fig. 22), tendremos que decidir que dientes tienen que llevar estos dispositivos y si se colocan a mesial o distal del cuerpo. Pueden ser incorporados al cuerpo del bracket mediante soldadura láser o estar integrados en el molde de inyección (cuerpos sinterizados o colados).

Los primeros son mucho más cómodos por su diseño retentivo y permitir dobleces cuando molestan en la encía, sin que se fracturen.

– Sistema de ligadura. Durante décadas el sistema más común para la sujección de los arcos consistía en unas aletas dobles o sencillas que permitían la colocación de alambres finos o anillos elásticos. Otros sistemas de sujección que genericamente se denominan de autoligado, tapas unidas a la estructura del bracket que mediante desplazamiento cierran el surco, eran usadas por un reducido grupo de ortodoncistas, pero actualmente está cambiando la preferencia de los profesionales y muchos utilizan sistemas de autoligado o piensan hacerlo.

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Fig. 23.- Bracket de Gac con arco de .016 Níquel-Titanio. Debido a la desalineación de los dientes no hay un cierre pasivo de la tapa ya que por la deflexión del arco se presiona sobre el cierre.

Los sistemas de autoligado se dividen en dos grupos, por su forma de cerrar el surco: sistemas activos, que tienen forma de resorte, pudiendo variar el espacio que dejan para el arco; sistemas pasivos, rígidos que mantienen el espacio para el arco. Aunque los defensores de los primeros sostienen que topes incorporados al resorte permiten actuar de forma pasiva cuando los alambres son finos, esto es cierto en el caso de que el alambre no esté deformado, pero en las condiciones habituales de utilización de este tipo de alambre (fase de nivelación) la gran deformación a la que son sometidos ejerce una presión sobre el cierre que lo deforma y hace que aumente la superficie de contacto y por lo tanto la fricción (Fig. 23 y 24).

Los sistemas activos dejan una caja mucho más cerrada como se observa en la figura 23, que los sistemas pasivos con objeto de poder realizar presión en los alambres gruesos, lo que también dificulta el deslizamiento del arco.

Otro factor diferencial de los sistemas de autoligado es la distancia entre el surco y la cara vestibular del diente (in-out) muy diferente si vemos la figura 23 con respecto a la 24, siendo ésta última mayor que la primera, motivo por el que algunos clínicos piensan que la acción de los arcos varía de forma importante.

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Fig. 24.- Bracket de Dammon con arco .016 Níquel-Titanio.

Anclajes para auxiliares. La incorporación de ranuras verticales para el uso de dispositivos que nos ayuden a inclinar la corona del diente, en especial los caninos, condicionan el resto de las dimensiones de nuestro bracket de forma tan importante que impiden la terminación con arcos completamente rectos si queremos mantener las diferencias de altura del arco a la superficie del diente de forma correcta.
Si elegimos esta opción, deberemos ajustar los arcos de terminación para obtener un resultado satisfactorio de posición entre caninos, incisivos y premolares.

3.- Base de cementado.

La retención del material compuesto puede realizarse mediante sistemas mecánicos (los más habituales) o químicos. Los segundos son utilizados en brackets estéticos cuando no tienen formas que retengan mecánicamente el material compuesto y tienen graves inconvenientes. La preparación química aplicada en la base en los brackets cerámicos (silanos) puede ocasionar que en el descementado existan fracturas del esmalte dentario. En los brackets plásticos el disolvente que prepara la base de cementado degrada la superficie, aumentando su tendencia a la tinción durante el tratamiento.

Los sistemas mecánicos pueden realizarse directamente en el cuerpo del bracket por sistemas de fresado, láser, ataque químico, electroerosión, etc.  Aunque su eficacia por unidad de superficie es similar a los sistemas de rejilla soldada, al tener una superficie menor resistencia al descementado. Las ventajas que encontramos en su utilización son la menor dimensión total del bracket, menor superficie de daño al diente, menor retención de placa, y sobre todo mejor estética.

Las rejillas soldadas están compuestas de una o varias mallas de hilos de acero inoxidable unidas a una pletina que a su vez se suelda al cuerpo del bracket. Los tipos de soldadura que se utilizan para estas uniones suelen ser: bombardeo de electrones en cámara de alto vacio  para la unión malla-pletina, soldadura fuerte de oro (Fig. 30) o paladio (Fig. 31) a alta temperatura (1.050º C) en atmósfera protectora. Esta segunda soldadura es la causante de la disminución de la resistencia de las aletas del bracket, que puede provocar apertura de la ranura en los movimientos de torsión del arco.

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Fig. 30.- Soldadura de oro.

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Fig. 31.- Oxidación en soldadura de paladio.

Las dimensiones, forma (triangular, redonda, rectangular, poligonal) y radios de la base influyen en el resultado clínico por la facilidad en el cementado, la resistencia al descementado, la orientación en la corona clínica, retención de placa, adaptación a la anatomía dentaria (radio mesio-distal y ocluso-gingival), etc.

La adaptación al diente es mucho más importante que el tamaño, ya que un espesor de material de cementado no uniforme disminuye la adhesión y provoca errores en el resultado final. Es preferible un exceso de curvatura que permita una adaptación en el borde la rejilla adaptándose a dientes con caras vestibulares diferentes.

4.- Comprobación del diseño.

Para evaluar los parámetros anteriormente descritos debemos de comprobar que influencia tienen en los objetivos que nos marcamos inicialmente.

No existe ni el bracket ideal, ni la prescripción ideal para todos los clínicos y tratamientos.

 

 

Artículo escrito por:

Dr. A. Cervera Sabater
Dra. M. Simón Pardell

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