Secuencia de tratamiento de Ortodoncia
En el cementado de los brackets y montaje de arcos y dispositivos auxiliares es cuando mayores molestias tiene el paciente, provocando muchas visitas de urgencia por: brackets caídos, ulceraciones en la encía o en la mucosa vestibular15, rotura de arco, deformaciones, etc. Por esta razón, no montamos la aparatología en una sola sesión. También evitamos ligar los arcos el mismo día que se realiza el cementado. Este periodo de adaptación al aparato facilita la cooperación del paciente y suprime las urgencias, aunque se aumentan ligeramente las visitas necesarias para iniciar el tratamiento.
Montamos primero la arcada dentaria más problemática, en las Clases Iª y IIª el maxilar superior, una vez alineada la zona incisiva montamos el inferior (a los 3 ó 4 meses de comenzado el tratamiento). En las Clase IIIª se suele montar el aparato de forma simultánea para el control vertical con elásticos, primero se cementan todos los brackets y pasados 20 ó 30 días montamos los arcos.
Durante el periodo sin arcos se colocan ligaduras elásticas gruesas alrededor de los brackets para disminuir la incidencia de ulceraciones en la mucosa. Hasta que conseguimos que no se desprenda ningún bracket y no existan lesiones de tejidos blandos mantenemos al paciente sin arcos.
El primer arco es el .014 de Níquel Titanio, con muesca en la zona interincisiva, o destemplado en la zona posterior y doblado para evitar el efecto «serpiente». Este efecto consiste en que los arcos finos de níquel titanio tienden a deslizarse por la masticación y pueden producir lesiones graves en la mucosa retromolar. Hemos presenciado un caso de enclavamiento de un arco en la mucosa faríngea, llegando a desaparecer hasta quedar únicamente 20 mm. visibles en la cavidad oral.
El segundo arco es un .016 de Níquel Titanio ligado con ligaduras metálicas. La combinación de arcos de níquel titanio y ligaduras elásticas presenta el mayor coeficiente de fricción, de modo que evitamos en cualquier caso, a pesar de la necesidad estética, ligar estos dos primeros arcos con este tipo de ligadura.
Los siguientes arcos .016, .018 y .020 son de acero y 4 asas en T, manteniendo el .016 hasta que no se observa desalineación de los sectores de alambre anterior, medio y posterior, habiéndose corregido las inclinaciones, correcciones y posición vertical de los caninos.
Durante la nivelación la mecánica propia de los arcos puede acompañarse de otras fuerzas que bien utilizadas mejoran el tratamiento, por ejemplo en casos de extracciones se colocan unas ligaduras en 8 metálicas de canino a molar para conseguir la distalación de los mismos. Deben evitarse en los primeros arcos aplicar fuerzas elásticas para conseguir retraer el canino ya que se produce lo que Benneth denomina efecto “montaña rusa” que provoca una extrusión incisiva aumentando de esta manera la sobremordida. En casos de no extracción las ligaduras en 8 pueden utilizarse con objeto de mejorar el anclaje ferulizando segmentos dentarios.
En casos con tipos constitucionales hiperdivergentes y con gran tendencia a mordida abierta, sobre todo si presentan los incisivos proangulados, se utilizan durante la nivelación elásticos verticales para evitar una mayor apertura de la mordida.
Conclusiones
El desarrollo de los estudios de «calidad», en la aplicación de procedimientos clínicos, y la utilización rutinaria de sistemas de evaluación de objetivos puede ayudarnos a mejorar nuestros tratamientos, como lo ha hecho en otras muchas áreas de la medicina.
La nivelación y alineación, primera fase de tratamiento, supone en sí un tratamiento de Ortodoncia con toda la complejidad, pasos y elección de dispositivos. La mejora obtenida por la incorporación de nuevos materiales no debe hacernos pensar que el tratamiento de nuestros pacientes únicamente se limita a esta fase. La eficacia obtenida la debemos emplear en el ajuste y terminación, en relación a la constitución y función muscular del paciente.
Es de vital ayuda, pues, disponer de un protocolo de tratamiento que nos permita evaluar dicha eficacia y detectar de un modo sencillo el motivo por el cual no se han obtenido los resultados planificados.
Artículo escrito por:
Dr. A. Cervera Sabater | Dra. M. Simón Pardell
