Alineación y nivelación con arco recto. Biomecánica básica

La técnica de Arco Recto es el desarrollo de la aparatología fija multibracket, con el objetivo de protocolizar y sistematizar su aplicación clínica. Los conceptos de prescripción , fricción, secuencia de arcos, fases de tratamiento, formas de arcadas, objetivos dentarios, objetivos funcionales, etc., han revolucionado la forma en la que entendemos actualmente la aplicación de dicha aparatología. Aunque los sistemas que utilizamos en la actualidad son esencialmente los mismos que hace 30 ó 40 años, los nuevos objetivos que nos planteamos en nuestros tratamientos, se han mejorado con la aportación de la investigación en materiales, diseños y aplicaciones de arcos, brackets, ligaduras y dispositivos auxiliares.

En la literatura se encuentran estos desarrollos reflejados en multitud de artículos y libros, pero escasea la descripción de la aplicación clínica de todos estos avances. Cuando algún clínico describe la forma en la que protocoliza sus tratamientos se le acusa de no ser original o haber plagiado a tal o cual autor. Creemos que además de nuevos materiales, aplicación de aparatos o técnicas de diagnóstico, la discusión de protocolos como nos apunta Costa, publicación de éstos y la evaluación de resultados en términos de «calidad» puede dar un nuevo impulso a la atención de nuestros pacientes¹. El presente artículo pretende describir el protocolo desarrollado por Alberto J. Cervera Durán para la alineación y nivelación con aparatos fijos multibracket y los objetivos para la elección de cada uno de los componentes.

En el tratamiento de ortodoncia se distinguen 3 fases  de tratamiento:

Fase 1ª: Alineación y nivelación.
Fase 2ª: Cierre de espacios, corrección de la sobremordida y resalte.
Fase 3ª: Terminación.

Cada fase del tratamiento debe ser considerado aisladamente con su propia secuencia de arcos y particularidades.

La alineación puede ser definida como aquella fase del tratamiento que busca el correcto enfrentamiento de los puntos de contacto dentarios en el sentido transversal, sagital y vertical. Ésta última supone una regularización del plano oclusal.

En esta primera fase es donde se emplea mayor variedad de sistemas y dispositivos para obtener el movimiento dentario. La eficacia de una técnica se determina en función de la rapidez y precisión de la misma en conseguir los objetivos de nivelación y alineación. De ahí que el campo de la investigación tenga como punto de mira la invención y descubrimiento de nuevas aleaciones y perfiles de arcos con comportamientos específicos para esta fase. En la mayoría de las ocasiones esta diferenciación ocasiona una gran disminución en la eficacia de las otras fases de tratamiento, como puede ser en el acabado y ajuste oclusal final, llegando incluso a proponer técnicas que únicamente persiguen la alineación. Debe existir un balance entre la eficacia de la nivelación y la preparación de las siguientes fases de tratamiento, para obtener el mejor resultado posible.

El grado de desalineación de los puntos de contacto obliga a la deformación de los alambres hasta límites que podrían provocar un exceso de fuerza o la deformación plástica (permanente). Por esta razón la elasticidad del alambre debe escogerse para conseguir grandes desplazamientos dentarios con fuerzas ligeras. La gran variedad en las maloclusiones obliga a escoger arcos diferentes dependiendo de la gravedad de éstas, pero la inexistencia de parámetros objetivos que nos ayuden a sistematizar dicha elección, nos ha conducido a elegir la mayor flexibilidad posible en el  primer arco independientemente del grado de desalineamiento dentario. Los brackets también se han escogido para provocar menor deformación del alambre y mayor longitud interbracket de éste. El desarrollo de esta especialización enfocado en la obtención de la alineación de la forma más eficazmente posible en la gran mayoría de las maloclusiones, dificulta la precisión en la terminación, lo que será objeto de otro artículo.

Este es el gran compromiso que tenemos actualmente, conseguir eficacia en la alineación y precisión en la terminación. La gran dificultad en esta tercera fase hace que cuanto mayor tiempo y esfuerzo le dediquemos, mayor será la calidad de nuestro tratamiento, por lo que el objetivo de disminuir el tiempo en la alineación nos permite posteriormente disponer de un periodo proporcionalmente mayor para el acabado del caso.

Existen dos tendencias en la secuencia de arcos:

– La primera, clásica, realiza un aumento progresivo del diámetro de los alambres y emplea arcos redondos para toda la fase de nivelación. Los movimientos son sectoriales y la obtención del espacio para un diente fuera de la arcada se realiza sin forzar éste contra los contiguos (Fig.1).

 

– La segunda, utiliza arcos rectangulares y ocasionalmente un primer redondo en casos de acentuada desalineación2. Se liga la arcada completa al arco que debido a sus propiedades de superelasticidad, en especial los arcos con curva de flexibilidad variable por la temperatura, provocan la alineación por el efecto cuña de unos dientes contra otros (Fig.2).

 

 

Aunque por algún tiempo hemos utilizado la segunda forma, actualmente preferimos la forma clásica que permite mayor control sobre el movimiento a realizar, en especial en los pacientes con asimetrías de arcada dentaria o problemas verticales. El protocolo presentado es, por lo tanto, una técnica progresiva con control sectorial y obtención del espacio sin efecto cuña para nivelar dientes con mucha falta de espacio.

OBJETIVOS DE TRATAMIENTO EN NIVELACIÓN Y ALINEACIÓN

1. El orden de prioridad de los objetivos es:
2. El objetivo más importante para nosotros, es disminuir los efectos yatrogénicos de nuestros tratamientos: hipersensibilidad a los metales que empleamos; retención de placa bacteriana; reabsorción radicular; movilidad dentaria; lesiones en la mucosa gingival y lesiones en la mucosa bucal.
3. Aplicar la menor fuerza posible que produzca movimiento dentario.
4. Corregir las asimetrías de la arcada dentaria en la nivelación.
5. Distalar caninos durante la fase de nivelación.
6. Alinear y nivelar los puntos de contacto.
7. Duración de la fase.
8. Número de visitas.

En el caso que debamos escoger un procedimiento clínico, se evalúa según estas prioridades, de forma que para mejorar un objetivo de rango inferior no empeoramos el de rango superior. Por ejemplo, no evitaremos la colocación de un arco intermedio de la secuencia de tratamiento para disminuir el número de visitas (prioridad nº 7) ya que esto supondría un aumento de la fuerza aplicada sobre los dientes (prioridad nº 2).

EVALUACIÓN DE LA EFICACIA DEL TRATAMIENTO

La evaluación la realizamos mediante la medición objetiva del modelo. Clásicamente, la Ortodoncia ha evaluado los resultados de un procedimiento clínico según la reproducción en un modelo de yeso, con métodos subjetivos, que dependen de la apreciación del clínico. La causa de la dificultad para la medición de distancias, ángulos, anchuras e índices, estribaba en el tedioso procedimiento de medir con instrumentos manuales. Se reservaban estas mediciones para trabajos de investigación o de evaluación de pequeños grupos de pacientes.

Los nuevos sistemas informáticos basados en digitalización bidimensional o tridimensional del modelo, nos permiten en la actualidad, calcular la posición, inclinación y rotación de cada diente con respecto a la arcada inicial del paciente y el desplazamiento para conformar la situación final que deseamos obtener. Esta simulación virtual de nuestros tratamientos permite, con parámetros objetivos (distancias, ángulos y grados de gravedad) evaluar cada una de las fases de tratamiento. El sistema permite varios escenarios de tratamiento, modificando la posición final, una vez obtenido el resultado mejor posible podemos  evaluar las desviaciones según vamos realizando la aplicación de la aparatología. En la actualidad se evalúa la situación al principio y al final de cada fase de tratamiento. La descripción del método que utilizamos, para esta medición se describirá en una futura publicación.

Artículo escrito por:

Dr. A. Cervera Sabater
Dra. M. Simón Pardell