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COMPONENTES

1.- Dispositivos externos (Barra de Goshgarian, Quad-Helix, Arco lingual inferior, Bumper, Arcos extraorales, etc.). Aunque cualquier aparato apoyado en los molares puede producir corrección de las rotaciones, los dos que más se utilizan son la barra palatina y el arco extraoral.

– Barra Palatina (Goshgarian). La rotación de los primeros molares superiores es muy frecuente en todas las Clases IIª3 y previamente a la colocación del aparato fijo es conveniente su corrección.

Las barras palatinas removibles en especial la barra de Goshgarian activadas en rotación y expasión son el método de elección para esta corrección. La activación la realizamos una vez al mes en un sólo extremo con 10 grados de rotación y 1,5 mm. de expansión. Se realiza una activación en doble sentido (rotación/expansión) ya que la desrotación molar va directamente ligada a una contracción del ancho molar4 de modo que cuando activamos una barra palatina para conseguir una rotación debemos compensar este efecto de contracción molar dando una expansión simultánea a la barra5. Con el extremo activado introducido en el tubo lingual comprobamos, observando la posición del extremo opuesto, la acción que va a realizar esta activación. Es conveniente para evitar accidentes, en el caso de que el paciente realice un movimiento inesperado en estas pruebas, ligar siempre la barra a un seda dental de 30 cm. de longitud. Este aparato es especialmente favorable cuando se precisa una desrotación similar en ambos lados de la arcada dentaria4.

– Arco extraoral. En el caso de realizar el tratamiento de Clase IIª sin extracciones y aprovechar todo el espacio obtenido con la corrección de rotaciones para la relación molar y canina es obligado la utilización de un aparato extraoral activado de la misma forma que la barra palatina. El mayor incoveniente de otro tipo de aparatos (distaladores) es que no pueden aplicar al mismo tiempo la rotación, expansión y distalación. Los aparatos tipo péndulo tienden a producir contracción y los distaladores intermaxilares no pueden corregir rotaciones ni realizar expansión.

– Férulas con set-up y aparatos de retención. Ciertos maloclusiones, sobre todo en adultos  donde hay cierta pérdida del tejido de soporte, presentan la dificultad de la falta de anclaje en la zona incisiva, de modo que cuando se pretende corregir la rotación de un incisivo concreto provoca el movimiento del adyacente, y así continuamente, no consiguiendo en cierta manera una estabilidad en la corrección durante el tratamiento con aparatología fija. En estos casos en los que se alargaría el tiempo de tratamiento por esta limitación confeccionamos unas férulas de contención semirígidas en las que previamente sobre el modelo de yeso de trabajo se  realiza un set-up corrigiendo las rotaciones incisivas.

2.- Dispositivos auxiliares. Para la utilización de éstos requerimos el apoyo en un arco con suficiente rigidez como para que su acción no produzca deformación en el alambre. Los utilizamos con arcos de .020 ó .017x.025, una vez finalizada la nivelación. En la mayoría de los casos  previamente a su utilización se ha empleado muelles para abrir espacios en particular si la rotación  es de los incisivos superiores o inferiores.

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Fig. 20.- Modelo de trabajo sobre el cual se ha realizado un set-up para la corrección de rotaciones incisivas.

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Fig. 21.- Caso tras la retirada del aparato fijo. Nótese las rotaciones residuales tras el tratamiento ortodóntico.

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Fig. 22.- Férula con set-up colocada en boca.

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Fig. 23.- Resultado final de la corrección con férulas.

 

 

a) Cadenetas. Es el dispositivo más eficaz para corregir pequeñas rotaciones, siempre que se tenga la precaución de apoyar en el mayor número de dientes posible el extremo que no queremos que rote. Aunque tradicionalmente se han utilizado para cerrar espacios, nosotros no las utilizamos nunca para este propósito, por la tendencia a abrir espacios en la zona premolar superior o en la incisiva inferior y el perjudicial efecto sobre la inclinación buco-lingual de los incisivos. En cambio, son el método de elección para corrección de pequeñas rotaciones con brackets estrechos en la zona incisiva.

b) Módulos (e-links). La diferencia entre estos elastómeros y las cadenetas es la diferente longitud entre los orificios de sujección, pudiéndose utilizar el más adecuado para la distancia entre los puntos de sujección. Están especialmente indicados en sustitución al hilo elástico en la corrección de premolares y en incisivos rotados más de 30 grados. Los módulos se regulan a 180 gramos y los fijamos a asas de apoyo para distribuir la zona de anclaje a un grupo de dientes, contrarrestando la fuerza que ejercemos sobre los dientes rotados.

c) Hilo elástico. Su utilización es esporádica y la hemos sustituido por los módulos, por la dificultad de regular la fuerza que aplicamos y la degradación que sufre en el medio bucal.

Fig. 24.- Hilo elástico aplicado de botón a arco para mesiorrotar el 31.

d) Cuñas de rotación.  Son muy útiles para pequeñas rotaciones en los incisivos, siempre que se liguen correctamente, primero sin ejercer presión sobre el diente y luego ayudándonos con un instrumento situándolas para que ejerzan su acción6.  Algunos autores utilizan las ligaduras elásticas como sustitutos a los dispositivos o cuñas de rotación como método más económico; estos autores utilizan brackets gemelos y colocan la ligadura elástica en forma de ocho en la aleta del bracket correspondiente al sentido de giro7.

e) Muelles. Este tipo de resorte no tiene una indicación explícita para la corrección de rotaciones, suele utilizarse para el desplazamiento dentario, la apertura o cierre de espacios según la selección del resorte (estirado o comprimido). En nuestra práctica clínica el uso de los muelles para la corrección de rotaciones únicamente los utilizamos comprimidos en los casos de distorotación de premolares donde no podemos introducir el arco en el surco por la pequeña distancia interbracket con el molar que dificulta e incluso imposibilita el ligado del arco.

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Fig. 25.- Cuña de rotación para mesiorrotar el 11.

f) Varios. Se encuentran en el mercado otros dispositivos auxiliares como el Monkey Hook, que se trata de un auxiliar consistente en un bucle abierto en cada extremo para la sujección de elásticos, cadenetas, …, o para ser unidos a un botón de cementado con bucle. Aplicando dos Monkey Hooks en direcciones opuestas generan un par de fuerzas y son capaces de corregir rotaciones8.

3.- Conjunto bracket/arco. La eficacia en la corrección de rotaciones está en contraposición a la fricción  de este conjunto por la mayor deformación que se produce en los arcos, cuanto mayor es la palanca, que realizan y menor es la distancia interbracket.

a) Brackets. Un bracket ancho tiene una palanca mayor que un bracket estrecho y aumenta la rigidez del alambre por disminuir la longitud de éste que puede deformarse. Los brackets anchos son mucho más eficaces para la corrección de pequeñas rotaciones que los brackets estrechos9.

Los brackets tipo tubo (Dammon) al ser estrechos y no presionar al alambre en sentido horizontal corrigen deficientemente las rotaciones, incluso usando arcos especiales con aumento de su dimensión en sentido buco-lingual.

Aunque los brackets estrechos presentan esta dificultad, personalmente creemos, al igual que Creekmore9, que la mejora que supone en la nivelación, comodidad del paciente, higiene y progresividad en el tratamiento no justifica condicionar todo el diseño y aplicación de aparatología fija para conseguir la mayor eficacia posible en la corrección de rotaciones con arcos superelásticos. Mediante otros sistemas auxiliares o incluso el aumento de la anchura en la última fase de ajuste preciso de los incisivos puede corregirse fácilmente cualquier rotación.

El diseño de una prescripción no sólamente significa un tip, torque o angulación para cada diente, sino el conjunto de especificaciones y objetivos que queremos incorporar, con elección de las prioridades de cada uno de ellos. Factores como anchura del bracket, borde de apoyo, in-out, ganchos, altura de cementado, rotaciones compensatorias, contorno de la base, radios vertical y horizontal de la rejilla, marcas de alineación, etc., influyen en la eficacia para la corrección de rotaciones de forma más importante que los anteriores. Aunque en todas las prescripciones se valoran estos factores por el autor que la realiza, no está suficientemente descrito en la literatura, en la mayoría de las ocasiones las descripciones de una prescripción se centran únicamente en un factor de diseño y no en el conjunto. Esto provoca que al desconocer el clínico las modificaciones que se han realizado para optimizar un factor, al comenzar a usar una prescripción, se obtienen resultados mediocres hasta que se alcanza el conocimiento por la práctica.

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Fig. 26.- Arcos con asas en T y distancia interbracket con bracket simple.

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Fig. 27.- Arcos con asas en ojo de cerradura (Bull) y distancia interbracket con bracket doble.

Algunos ejemplos de modificaciones realizadas para optimizar la eficacia en las rotaciones han sido:

– Aumento de la anchura del bracket (bracket doble).

– Apoyos laterales en brackets de premolares.

– Extensión de las aletas de ligado por fuera de la ranura.

– Rejillas con superficie ampliada para premolares.

– Extensión del fondo del surco del bracket.

El clínico debe valorar si estas modificaciones en el diseño son útiles para su forma de trabajo y objetivos de tratamiento. Personalmente, creemos que la optimización del bracket para corrección de rotaciones perjudica la eficacia global del tratamiento por aumento de la anchura del bracket y no debe ser el parámetro más importante de diseño de una prescripción.

En casos en los que hay una rotación muy grave del diente, normalmente premolares, en los que no se puede cementar el bracket en el punto correcto o incluso éste molesta para el movimiento dental, hay autores que sugieren cementar el bracket o la banda con el bracket soldado en la parte palatina/lingual y ligar el bracket desde palatino/lingual al arco por vestibular10.

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Fig. 29.- Bracket de Creekmore.

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Fig. 30.- Bracket con ranura tipo caja (Dammon).

b) Arcos. Los arcos que utilizamos pueden ser elegidos para optimizar su eficacia en la corrección de rotaciones, según la zona dentaria y la cuantía de la rotación. Para nosotros, este sistema es mucho más eficaz que optimizar el bracket.  La utilización de arcos superelásticos es muy útil para la corrección de incisivos, en especial la de los laterales, pero está influenciada por el sentido de la rotación y la anchura del bracket. En rotaciones en las que el bracket está desplazado hacia mesial el espacio que tenemos para deflexionar el arco es menor que cuando la rotación es hacia distal. En los premolares ocurre al contrario, las rotaciones distales son más difíciles de corregir con arcos superelásticos que las mesiales.

En general, la corrección de grandes rotaciones (mayor de 10 grados) es mucho más eficaz con alambres redondos. En cambio, la corrección de pequeñas rotaciones se puede corregir únicamente con alambres rectangulares y si el bracket es estrecho obliga a utilizar algún dispositivo auxiliar que ayude a perfeccionar la eficacia del tratamiento.

El uso de asas preformadas está ampliamente difundido en la técnica de arco recto, debido a su capacidad para controlar la posición del canino de una forma más eficaz que arcos continuos. Las asas  se colocan a mesial y distal de los caninos y su forma depende del tipo de bracket que usamos. Los brackets con hook se utilizan con arcos con asas de ojo de cerradura (Bull). Los brackets sin hook, arcos con asas en T.

Últimamente, con la aparición de técnicas con brackets de autoligado que tienen muy poco control sobre las pequeñas rotaciones, han aparecido arcos con perfiles especiales que intentan mejorar el rellenado de la ranura convertida en tubo por el cierre. Tienen una longitud extendida en sentido horizontal para disminuir el ángulo de holgura que permiten los arcos convencionales, para evitar que la fricción aumente se redondean las esquinas de forma que la superficie de apoyo no aumente excesivamente en la fase de nivelación. Si se siguen las especificaciones del autor, y se pone más atención  al acabado con dispositivos auxiliares, la corrección de cualquier rotación no presenta ningún problema.

CONCLUSIONES

La corrección de rotaciones requiere elegir el sistema que emplearemos según la cuantía, zona y tipo de bracket. Juzgar una prescripción por la mayor o menor dificultad para corregir un tipo de rotación es un grave error, ya que cualquier técnica aplicada con los sistemas adecuados puede conseguir resultados óptimos. El conocimiento de la prescripción que utilizamos y el compromiso entre eficacia para nivelar, fricción, corrección de rotaciones y acabado nos facilita esta elección.

Artículo escrito por:

Dr. A. Cervera Sabater
Dra. M. Simón Pardell

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