https://ortocervera.com/prescripciones-aparato-fijo-ortodoncia/
https://ortocervera.com/la-universidad-autonoma-de-santo-domingo-entrega-una-placa-de-reconocimiento-al-dr-alberto-cervera/
https://ortocervera.com/agenesias-de-laterales-muy-frecuente-en-la-consulta-de-ortodoncia/

INTRODUCCIÓN

Cuando utilizamos un bracket de arco recto en el que en su construcción se han empleado multitud de parámetros y especificaciones dadas por el autor y fabricante de la prescripción, obtenemos un movimiento y una posición dentaria dependiente de estos factores. Todos conocemos las dificultades de emplear  un material nuevo para nosotros y el periodo de aprendizaje que necesitamos es proporcional a las diferencias con el anterior. Aunque se ha escrito multitud de artículos describiendo diferentes sistemas de aparato fijo, raramente se publican las especificaciones de estos y a lo sumo se hace hincapié en una característica diferencial que aporta ventajas a un aspecto de nuestro trabajo.

Partiendo de la base que no existe una prescripción perfecta, sino una elección de parámetros con un compromiso que hacen balance aceptable para nosotros, el presente artículo intenta describir cuales son éstos y como podemos valorar por nosotros mismos si el aparato que utilizamos responde a las expectativas que tenemos de él¹.

Una fuente para evaluar estas características son los estudios que comparan una característica en varios tipos de brackets que nos pueden ayudar en la elección de nuestro bracket ideal para nuestra técnica ideal^2-11.

El primer autor y creemos que el único que ha descrito una prescripción es Larry Andrews^12-17 que aunque anteriormente hubo antecedentes de incorporar dobleces en la construcción del bracket ha sido el único en plantearse en su totalidad, la función del bracket, los objetivos de diseño, los resultados y defenderlo en multitud de foros. Su planteamiento de un bracket diseñado para una oclusión ideal determinada a partir de modelos naturales seleccionados mediante unos parámetros definidos (las famosas  llaves de la oclusión), permite evaluar el resultado de nuestro tratamiento de una forma científica y que creemos es fundamental para al comprensión del funcionamiento de nuestro aparato. La evolución que siguió en su desarrollo le condujo a la definición de varias prescripciones dependiendo de la maloclusión a tratar para de esta forma poder obtener el mejor resultado posible.

Objetivos que deseamos que cumpla la prescripción y el orden de importancia de éstos para nosotros

Los objetivos que buscamos cuando diseñamos o elegimos un bracket  son muy variados agrupándose en diferentes grupos:

– Objetivos respecto a la resistencia al descementado.

El bracket puede ser de cementado directo o soldado a banda, habiendo desaparecido actualmente el último, en la zona anterior. (Fig. 1, 2, 3). La forma de fijación del bracket fue uno de los primeros objetivos que se planteaban al diseñar una prescripción. La mayoría de los brackets de cementado directo cumplen nuestras expectativas en cuanto a la capacidad para resistir las fuerzas ortodóncicas, pero varían en su resultado clínico por la resistencia a la masticación y a las manipulaciones que pueda realizar el paciente (morderse las uñas, comer frutos secos, etc.). En nuestra consulta, el bracket que más se despega es el incisivo superior derecho, que no tiene una función mayor que otros dientes en la masticación.

También podemos tener como objetivo de nuestro sistema de adhesión el dañar lo menos posible la superficie del esmalte, facilitando el descementado y ocupando la menor superficie posible. Es conocido el riesgo al descementar los brackets que tienen un sistema de adhesión con preparación química de la superficie cerámica y que puede provocar que se despendran zonas de esmalte dentario¹⁸.

 

 

 

 

 

 

–Modificación de la ranura de sujección del alambre.

La forma y tamaño de la ranura fue uno de los primeros objetivos de modificación en la prescripciones pasando de una ranura de .022x.025 a .018x.023, aumentando la anchura del bracket y dividiéndolo en dos. La tendencia actual en cambio es todo lo contrario, se intenta disminuir todo lo posible la sujección del arco para evitar la fricción y permitir una mayor distancia interbracket19.

La forma se ha modificado, por ejemplo, para permitir movimiento de distalación del canino, independientemente la corona de la raíz20.

Otros clínicos desean que la sujección del arco permita introducir dos alambres simultáneamente21. También podemos variar las propiedades de la prescripción según las zonas de actuación (incisiva, canina, premolar/molar).

Los objetivos de sujección del alambre, normalmente, los colocamos en primer lugar, ya que dependen totalmente de la técnica que empleemos.

 

– Adaptación a distintas maloclusiones.

Muchos autores prefieren una prescripción que pueda ser usada en la mayor parte de los pacientes y que se adapte al problema permitiendo diferentes terminaciones según la maloclusión de origen (Fig. 5, 6, 7). Otros en cambio diseñan una prescripción con diferentes opciones según el tipo constitucional o el tipo de  maloclusión que debemos de tratar²¹.  En el primer caso, se tendrá que decidir si la libertad que debemos dejar en el sistema bracket-arco para que se adapte sin riesgos a diferentes pacientes la conseguimos manteniendo una holgura en la ranura o trabajando con arcos de una gran elasticidad.

Fig. 5.- Terminación en Clase Iª. Ángulo incisivo superior correcto.

 

 

 

 

 

Fig. 6.- Terminación en Clase IIª. Ángulo incisivo superior disminuido.

 

 

 

 

Fig. 7.- Terminación en Clase IIIª. Ángulo incisivo superior aumentado.

 

 

 

 

 

– Hipercorrección.

La hipercorrección ha sido otro de los objetivos que se ha buscado con la incorporación de rotaciones en los premolares y molares o inclinaciones de la corona en los casos de extracciones²². También la hipercorrección se ha utilizado para conseguir una posición dentaria al final del tratamiento que disminuya la recidiva de la corrección obtenida evitando incluso el aparato de retención²³ (Fig 8).

 

 

 

 

– Modelo de oclusión corregida.

La prescripción puede estar diseñada para obtener un resultado que no tiene porque coincidir con la oclusión ideal, un ejemplo lo tenemos en la inclinación de molar superior que en una oclusión ideal estaría hacia mesial y en cambio la mayoría de los autores prefieren construir el tubo molar a 0º o incluso con una moderada inclinación posterior (Fig. 9). Otros autores desean compensar los problemas esqueléticos con una compensación dentaria obtenida con una misma prescripción. (Fig.5,6,7).

Fig. 9.- Tubo de Molar inferior con tip incorporado.

A.- Vista desde mesial. / B.- Vista desde distal.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

– Estética del aparato fijo.

La estética puede ser el objetivo más importante, supone sacrificar el resto de los objetivos para que nuestro paciente acepte la colocación de la aparatología. En la mayoría de los casos la utilización de brackets estéticos compromete el resultado clínico mucho más que cualquier otro factor, por esta razón la búsqueda de un balance correcto de prestaciones en este tipo de brackets requiere un mayor estudio por nuestra parte.

 

– Biocompatibilidad.

Aunque la biocompatibilidad de los materiales ortodóncicos es obligada por ser un producto sanitario que está regulado por una legislación internacional, podemos aumentar la resistencia a la oxidación, disminuir o eliminar el níquel de la aleación, incluso podemos utilizar materiales que no contengan metales24,25. No se han descrito sensibilización de pacientes de ortodoncia como consecuencia de la utilización de ciertos materiales a la que comúnmente se encuentran hipersensibilidades26, aunque sí se ha encontrado res-puestas si previamente existía esta hipersensibilidad. Como consecuencia de la utilización de adornos (piercings y pendientes) que traspasan la piel o las mucosas el aumento en estas respuestas es notable27. En especial, las autoridades sanitarias están preocupadas por el níquel y el cromo, por lo que todas las prescripciones modernas intentan disminuir estos metales o aumentar la resistencia a la corrosión que libere de la masa metálica partículas de éstos.

 

– Disminución de la fricción del arco en el surco.

La disminución de la fricción ha sido uno de los objetivos que más se ha buscado con la modificación de diferentes parámetros en el diseño de los brackets6, 28. Los métodos para conseguirlo han sido tan dispares como el aumento de la holgura, disminución de la anchura del bracket, disminución o aumento del ángulo de la superficie de rozamiento, modificación de la superficie de la ranura, aumento o disminución de las inclinaciones (tip) de la corona, etc19. El sistema más eficaz que está cambiando los hábitos de muchos clínicos, es la sujección del alambre, en un tubo cerrado por una tapa rígida: brackets de autoligado pasivo (Fig. 10).

 

– Grados de libertad del diente.

Algunos autores plantean el movimiento de distalación de la corona para posteriormente mover la raíz, por lo que la prescripción debe permitir la incorporación de dispositivos auxiliares que realicen este movimiento20.

 

– Economía.

El costo de una prescripción también puede ser objetivo de nuestra elección, pudiéndose modificar sobre todo por el sistema de fabricación o la composición de los diferentes componentes de ésta. Variará si es metálico, plástico, cerámica o combinaciones de éstos, soldaduras para unión de la base al cuerpo del bracket o incorporación de ganchos.

 

– Ergonomía.
La necesidad de mantener una cantidad de brackets suficiente en nuestra consulta para tratar durante el tiempo necesario a un paciente dado y el adiestramiento de nuestro personal para su manejo nos dificulta poder realizar cambios muy frecuentes o prescripciones diferentes según el paciente.

 

– Disminución del número de visitas.

Uno de los objetivos que últimamente se han discutido en nuestra especialidad es el intervalo de tiempo entre visitas y el número de éstas para lograr un resultado. Por parte de nuestros pacientes agradecen aumentar el intervalo sin aumentar la duración total del tratamiento y al ortodoncista le permite gestionar más eficazmente el consultorio28. El bracket de autoligado pasivo ha sido especialmente eficaz en este punto, motivo por el que ha crecido su utilización de forma notable últimamente.
– Disminución del tiempo de tratamiento.

La disminución del tiempo de tratamiento puede ser un objetivo de nuestra prescripción que podemos modificar con el manejo de la fricción y los mecanismos para desplazar el diente^{28, 29}.

 

– Aumento de la precisión de terminación.

La mayoría de las prescripciones son genéricas (una sola prescripción para cualquier constitución), por lo que la forma de terminación individualizada es uno de los mayores retos que tiene cualquier técnica. El balance entre disminución de la fricción y el aumento de la precisión de terminación es una de las decisiones que más condicionan en la elección o fabricación de una prescripción.

Lo ideal sería utilizar una prescripción de baja fricción para la alineación y una prescripción de alta precisión adaptada a la constitución del paciente (prescripción individual). Algunos autores han trabajado en esta idea con diseños de torque variable o incluso ranura intercambiable.

– Disminución de la necesidad de extracciones.

Este objetivo en el diseño de una prescripción, personalmente no entendemos cómo es posible aplicarlo. La realización o no de extracciones para conseguir un desplazamiento dentario tiene únicamente que ver con el tipo de movimiento y el espacio que disponemos y no con el diseño del bracket.

 

– Ganchos que faciliten la utilización de fuerzas elásticas.

Nuestro bracket puede tener ganchos para incorporar fuerzas elásticas fuera del nivel de la ranura, según la técnica de cierre de espacios. Podemos tener como objetivo disponer este tipo de sujección en premolares, caninos e incluso en incisivos. (Fig. 11).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

– Fijaciones para auxiliares.

Algunos autores proponen tener disponibles fijaciones para muelles, resortes, etc. Generalmente en sentido perpendicular al arco y en el centro del bracket20, 23, 31. Aunque su utilidad en algunos casos es importante, más adelante veremos que la limitación más importante en una prescripción es la distancia entre el fondo del surco y la base de cementado, la construcción de este orificio aumenta el «in-out» del canino, lo que modifica todas las compensaciones de grosor de la prescripción limitándolas, para evitar que el grosor total del bracket sea excesivo.

Una vez establecida la lista de objetivos que queremos que cumpla nuestra prescripción, analizamos todos los parámetros de construcción de éstas para evaluar que influencia tienen en los objetivos.

 

Artículo escrito por:

Dr. A. Cervera Sabater
Dra. M. Simón Pardell